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伊春市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法

发布日期:2019.06.25 来源: 伊春市医疗保障局

第一章  总  则

第一条 为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益,根据《黑龙江省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(黑政发〔2016〕36号)、《关于建立城乡居民基本医疗保险制度的指导意见》(黑人社规〔2017〕9号)文件精神,结合我市实际,制定本办法。

第二条 在全市范围内执行统一的基本医疗保险政策,即:统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理,逐步向统收统支的市级统筹过渡。

第三条 城乡居民医疗保险坚持以下原则:  

(一)以收定支、收支平衡、略有结余;  

(二)个人缴费与政府补助相结合;  

(三)立足基本、保障公平、统筹兼顾;  

(四)坚持可持续发展,筹资标准和保障水平与全市经济社会发展程度相适应;  

(五)重点保障住院治疗和大病医疗,兼顾门诊医疗。

第二章  统筹层次和参保范围

第四条  统筹层次  

城乡居民基本医疗保险实行风险调剂金制度下的市级统筹,分级管理。调剂金比例定为10%,即各地在每年1月份将征缴的城乡基本医疗保险费按上年度筹资总额的10%上缴市城乡居民医疗保险基金账户,统筹使用。当地城乡居民基本医疗保险基金出现合理性缺口时,按照《伊春市城乡居民基本医疗保险调剂金管理使用办法》规定执行。

第五条 参保范围  

覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。包括城镇非从业居民、农村居民、各类全日制学校在校学生、学龄前儿童、新生儿等。参保人员不得同时参加城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险,不得重复享受医疗保险待遇。  

在统筹地区取得居住证的常住人口,未在原籍参加基本医疗保险的,可在居住地选择参加城乡居民医保。参保地财政应按照本地参保人员标准给予补助。

第三章 基金筹集和管理

第六条  筹资办法及标准

城乡居民医疗保险基金以个人缴费、财政补助相结合的筹资方式筹集,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。城乡居民医保(含学生、儿童)的个人缴费标准和财政补助标准按照省有关部门每年确定的标准执行。  

特困供养人员参加城乡居民医疗保险个人缴费部分由医疗救助资金给予全额补助;对于低保对象、建档立卡的贫困人口参加城乡居民医疗保险个人缴费部分由医疗救助资金给予60%的定额补助。

第七条  城乡居民基本医疗保险按照自然年度计算参保周期,实行年度缴费。每年10月1日至12月31日为办理下一年度缴费的缴费期,缴费次年享受城乡居民医保待遇。在规定缴费期之后拟参保的城乡居民:新生儿在出生后28日内到户籍所在地参保,按照当年城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳医疗保险费后,可自出生之日起享受当年医疗保险待遇。对于要求补缴的其他城乡居民,应一次性全额(个人缴费部分和财政补助部分)缴纳当年的医疗保险费,缴费三个月后方可享受当年医疗保险待遇。

第八条  符合参保条件的城乡居民,应持户口簿、身份证等资料,到所在乡(镇)、社区或当地医疗保障经办机构办理参保手续。

第九条  城乡居民缴纳的基本医疗保险费只用于建立统筹基金,不建立个人帐户。原家庭账户(个人账户)余额继续使用,直至清零。

第十条  城乡居民基本医疗保险基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,专款专用、收支两条线,不得相互挤占。

第十一条  城乡居民医疗保险基金接受财政、审计等部门的监督和审计。

第四章 医疗保险待遇

第十二条  城乡居民基本医疗保险按照支付范围设立基本医疗保险统筹基金、门诊统筹基金和城乡居民大病医疗保险统筹基金专门账户,实行分账管理。

第十三条  城乡居民就医执行省人力资源和社会保障厅制定的《黑龙江省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》、《黑龙江省基本医疗保险工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》(以下简称“三项目录”)。参保居民发生的属于“三项目录”范围内的医疗费用,由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付,其中乙类药品自付比例为15%。

第十四条  门诊待遇标准  

建立城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度,立足保障参保人员基本医疗需求,按100元/人·年的筹资标准从城乡居民医疗保险基金中统一划拨,用于支付参保人员经确诊、鉴定合格的特殊病、慢性病和在统筹地区内基层定点医疗卫生机构(一级医疗卫生机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、林场所卫生所)发生的门诊治疗费用(含一般诊疗费)。年终清零,不可结转使用。

(一)门诊特殊病待遇

1.患恶性肿瘤(癌症)放化疗、器官移植排异所发生的相关特殊治疗费、药费等,起付标准为400元,最高支付限额为3万元,核销比例为55%。  

2.尿毒症在统筹地区内治疗时实行按病种付费方式付费。透析标准:三级医院、二级医院按430元/人·次(自付40元/人·次)、390元/人次(自付30元/人·次)执行;血液滤过标准:三级医院、二级医院按800元/人·次(自付80元/人·次)、700元/人次(自付70元/人·次)执行;普通治疗按55%的核销比例执行,最高支付限额为6万元。

(二)门诊慢性病待遇

参保人员因患糖尿病合并症、活动性肺结核、慢性肾功能不全(Ⅲ期以上)、肺源性心脏病(慢性心力衰竭)、风湿性心脏病(心功能不全3级以上)、脑血管病后遗症(合并肢体功能障碍)、冠心病(心功能不全3级以上)、肝硬化功能不全(Ⅲ期以上)、类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)、慢性阻塞性肺疾病、严重精神病障碍疾病、血友病、癫痫病、系统性红斑狼疮、高血压(Ⅲ期以上)、房颤、再生性障碍贫血的门诊医药费,起付线为600元,核销比例为65%,最高支付限额为3000元。其中建档立卡和特困供养人员核销比例为60周岁以下65%,60周岁以上(含60周岁)70%,所需资金由门诊统筹基金支付,其他慢性病暂不在核销范围内。 

门诊特殊病的确认由参保地的医保部门自行认定,参保人员可以随时申请认定,符合认定标准的参保人员自认定之日起享受门诊特殊病医保待遇。门诊慢性病的确认需经相关部门统一组织鉴定。门诊特殊病和慢性病需定期报市医疗保障经办机构备案。对符合我市基本医疗保险规定的医疗费用,起付标准以上、支付限额以下部分由门诊统筹基金予以核销。

门诊统筹账户资金不属于个人账户资金,参保的城乡居民出现停保、断保、医保关系转移、死亡等情况,门诊统筹待遇随之取消,不能转移、继承或提现。

(三)普通参保居民在统筹地区内门诊就医时,起付线100元,门诊统筹封顶线为100元/人·年,核销比例为50%,建档立卡的贫困人员和特困供养人员在统筹地区内门诊就医时,不设定起付线,门诊统筹封顶线为200元/人·年,核销比例为60周岁以下65%,60周岁以上(含60周岁)70%;低保对象在统筹地区内门诊就医时,起付线为100元,封顶线为100元/人·年,核销比例为60%。其他门诊医疗费用暂不在门诊统筹基金核销范围内。

门诊统筹支出计入参保人员个人年度最高支付限额。  

第十五条  住院待遇标准  

参保居民患病住院期间,不享受门诊待遇。

按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式,参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医,在统筹地区内定点医疗卫生机构就医无需办理转诊转院手续;需转诊转院到统筹地区外定点医疗机构的,应办理转诊转院手续,按规定享受医保待遇。  

在非基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用原则上不予支付(危急重症患者抢救除外)。  

跨年度住院的城乡参保居民,医疗费用连续累计,按出院日期享受所在年度医保待遇。  

(一)参保人员持本人社会保障卡在统筹地区内定点医疗机构住院治疗时,凭其社会保障卡住院,出院时只结算本人自付部分;基本医疗、大病医疗统筹基金支付部分由医疗保障经办机构、商业保险公司与定点医疗机构定期结算。  

(二)住院起付标准及最高支付限额:三级医院起付标准为每次400元;二级医院起付标准为每次300元;一级医院起付标准为每次200元。一个自然年度内多次住院的,每次住院起付标准递减 100元,最低降到100元为止。一个自然年度内基本医疗保险基金的最高支付限额为6万元,合规部分自付额度超出大病起付线后进入大病医疗保险。  

(三)住院核销比例:三级医院核销65%;二级医院核销70%;一级医院、乡镇卫生院、社区医疗卫生服务机构核销90%。其中建档立卡的贫困人口在统筹地区内定点医疗机构住院,政策内核销比例分别提高5个百分点。  

(四)学生、儿童发生意外伤害的住院费用,其合规部分在基本医疗保险起付标准以上、最高支付限额以下部分,由医疗保险统筹基金按基本医疗住院标准支付;合规部分自付额度超出大病起付线后进入大病医疗保险基金支付。  

(五)参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩,发生的符合规定的医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付,实行定额直接结算。实际住院费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。具体为符合国家生育政策的孕产妇住院生产的费用,起付标准以上部分由基本医疗保险统筹基金按相关规定支付。最高支付限额为:正常产800元、难产1200元、剖腹产1700元、侧切1200元,多胞胎生育的每多生一个婴儿增加200元。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关政策支付。  

第十六条  异地就医待遇标准  

参保居民在长期异地居住地定点医疗机构发生的符合我市医疗保险规定的住院医疗费用,执行参保地规定的本地就医标准。

第十七条  外转住院、异地急诊住院待遇标准

(一)外转住院  

参保居民因病情需要外转地治疗的,应提前办理外转住院备案,原则上应选择转往地医疗保险定点医疗机构中的三级公立医疗机构。参保居民持定点医疗机构(市本级三级综合或县区二级以上定点医疗机构)填写的转院申请单,到参保地医疗保障经办机构办理备案手续后即可转往我市范围外医疗机构住院治疗。  

参保居民外转住院并按规定办理外转住院备案的,起付标准为每人每次500元,一个自然年度内多次住院的,每次住院起付标准递减100元,最低标准为100元;符合我市医疗保险规定的住院医疗费用核销比例在本市三级医院基础上减少10%。  

参保居民外转住院期间,因病情需要转往其他医疗机构继续住院治疗的,报销时需提供转出医疗机构开具的转诊证明。但转入医疗机构为当地非定点医疗机构的,城乡居民医保基金不予核销。  

新生儿未参保期间因病情需要外转住院治疗的,参保后报销住院医疗费用时,须提供转诊证明。

(二)异地急诊住院  

参保居民因突发疾病在异地进行急诊抢救,因病情危急未能及时办理转院手续的,应当在入院治疗5个工作日内报统筹地区医疗保障经办机构备案。符合急诊住院条件的、政策范围内住院医疗费用,起付标准、核销比例比照统筹地区同级别定点医疗机构的相关政策予以核销。  

异地急诊住院原则上应就近选择当地定点医疗机构,因危急重症抢救在非定点医疗机构入院治疗的,经医疗保障经办机构调查核实后,城乡居民医保基金按照上述定点医疗机构标准予以支付。  

参保居民外出、探亲或异地临时居住期间,发生的不符合急诊住院条件的医疗费用,城乡居民医疗保险基金不予支付。

第十八条  城乡居民大病医疗保险待遇  

城乡居民大病医疗保险制度是为了构建多层次保障体系,切实减轻参保居民的大病医疗费用负担而设立的。城乡居民大病保险基金由医疗保险基金负责筹集,参保人员个人不缴费,筹资标准按照国家有关规定执行,参保居民在一个保险年度内发生的门诊特殊治疗费和住院医疗费用,经城乡居民基本医疗保险基金按规定核销后,个人累计负担的政策范围内医疗费用超过起付线以上部分的,由承办城乡居民大病保险的商业保险机构按70%的比例核销,建档立卡贫困人员和特困供养人员核销比例在普通居民核销的基础上提高5%。城乡居民大病保险最高支付限额上不封顶。起付线分别为:住院医疗为10,000元,其中特困供养人员和建档立卡的农村贫困人员起付标准为5,000元。门诊特殊治疗为5,000元。

第五章 医疗保险管理

第十九条  医疗服务管理  

城乡居民医疗保险定点医疗机构实行协议管理,医疗保障经办机构负责与符合条件的医疗卫生机构签订定点服务协议,明确双方的责任、权利和义务,通过协议管理控制不合理支出,减轻参保人员负担,使政策范围内住院医疗费用核销比例保持在75%左右。  

参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用,应由城乡居民医保基金支付的,定点医疗机构先行垫付,再由医疗保障经办机构按协议与定点医疗机构结算;应由商业保险公司支付的,定点医疗机构先行垫付,再由商业保险公司按合同规定与定点医疗机构结算;应由个人自付的医疗费用,由本人与定点医疗机构结算。  

医疗保障经办机构与定点医疗机构按协议规定结算医疗费用时,应按双方签订的协议预留一定额度作为服务质量保证金。服务质量保证金根据定点医疗机构年度考核结果予以返还。

第二十条  城乡居民基本医疗保险的组织管理和医疗服务管理参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第二十一条  属于下列情况的,不得纳入城乡居民基本医疗保险和大病保险基金的核销范围。  

(一)境外就医发生的医疗费用;  

(二)应当由工伤保险基金支付的医疗费用;  

(三)应由第三人或公共卫生负担的医疗费用。

第二十二条  医疗保障部门的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成医疗保险费流失的,由医疗保障部门追回流失的医疗保险费,并对相关责任人员依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第二十三条  任何单位、个人挪用医疗保险基金的,追回被挪用的医疗保险基金;有违法所得的,没收违法所得,并入医疗保险基金;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第二十四条  实行城乡居民基本医疗保险市级统筹后,参保人员在全市各定点医疗机构就医可自由选择,并享受相同的待遇标准。

第六章 部门职责

第二十五条  医疗保障部门负责城乡居民医疗保险政策的制定、贯彻、落实及城乡居民医保政策和规定执行情况的监督、检查和考核。医疗保障经办机构负责参保登记,基金的筹集、支付和管理等经办工作。负责特殊人群个人缴费补助资金的落实,做好医疗救助和城乡居民基本医保的衔接工作。

市级医疗保障部门及经办机构负责对各县(市)、区、医疗保险部门及经办工作的指导、培训、监督检查。  

财政部门负责城乡居民医疗保险基金的监管,负责按有关规定落实政府补助资金的筹集和拨付, 定期通报基金使用情况。 

卫健部门负责对定点医疗机构的行政管理和卫生制度改革相关等方面的工作。

审计部门按规定对全市城乡居民医疗保险基金进行审计。  

税务部门负责城乡居民医疗保险费的征收。

教育部门负责向学生宣传城乡居民医保政策和督促学生参保、缴费;大中专学校具体负责本校学生参保登记及缴费工作。   

民政部门负责按照有关规定做好低收入家庭、人员的认定工作,核发特困供养和低保对象证件,并向医疗保障经办机构提供相关数据及信息。

扶贫部门负责按照有关规定做好建档立卡贫困人口的身份核实和认定,并向医疗保障经办机构提供相关数据,做好贫困人口健康扶贫工作。

第七章  附  则

第二十六条  城乡居民基本医疗保险的统筹基金起付标准、最高支付限额和支付比例等待遇标准的调整,由医疗保障部门会同财政等部门根据医疗保障经办机构提供的上年度医疗保险基金筹资水平和运行情况,适时提出调整意见,报市政府批准后执行。

第二十七条  任何组织和个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉,有权处理的部门应及时处理。对违反《社会保险法》隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金的行为,经查证属实的,由医疗保障及相关部门责令追回医疗保险基金。

第二十八条  任何单位和个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出和医疗保险待遇的,按照《中华人民共和国社会保险法》相关规定执行;构成犯罪的,移送司法机关,依法追究刑事责任。

第二十九条  本办法自2020年1 月1 日起施行。自本办法执行之日起,原《伊春市人民政府关于关于印发伊春市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》(伊政规〔2017〕12号)同时废止。

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